摘要：我国是肺癌大国，肺癌精准医疗牵动着无数患者及其家人的心。基因检测是肿瘤精准医疗的重要诊断方式之一。然而现实世界中，患者及其家属对基因检测存在诸多疑问，例如选择哪种检测平台？组织活检还是液体活检？单基因还是多基因检测？治疗产生耐药了怎么办？能否尝试异癌同治？同时，肿瘤进展快，治疗窗口非常宝贵，需要迅速做出决定。为此，吉因加特意邀请北京大学肿瘤医院卓明磊教授为您面对面解读，希望这位临床一线专家的权威解答能给患者及其家人带来慰藉和力量。
吉因加：现在肿瘤临床治疗已进入精准医疗时代，您如何看待基因检测和肿瘤精准医疗的关系？
卓明磊教授：肿瘤精准治疗最早是在2015年由美国前总统奥巴马率先提出。从那个时代开始，肿瘤治疗开始进入个体化的精准治疗时代。所谓精准治疗，就是我们对于肿瘤病人的治疗不再拘泥于、单纯依赖于过去传统病理检查结果。我们可能会更多地给患者进行基因检测，结合分子检测结果进行有效、针对性的治疗。这种治疗目前发展非常快，在大家的关注之下，随着基因检测信息量的爆炸式增长，大家对于这方面的认识和了解越来越深入。在未来，通过这种个体化的基因检测，一定会给更多的患者带来更精确的治疗，提高他们的有效生存率，提高他们的生活质量。
吉因加：EGFR-TKIs靶向治疗是肺癌精准医疗的经典治疗方案，您会推荐肺癌患者检测哪些基因？只检测EGFR基因热点突变足够吗？
卓明磊教授：在我们国家，肺癌，尤其是非小细胞肺癌，EGFR的突变几率比较高。针对这一部分患者，通过检测EGFR基因，如果携带有敏感突变，就可以采用相应的EGFR-TKI并从中获益。但是，仅仅检测EGFR基因的热点突变，我个人认为是不够的。这主要是因为几个原因： 一方面除了我们常见的EGFR的常见位点的突变以外，可能还有一些相对少见的罕见位点的EGFR基因突变。那么这些患者，他们同样也可以从靶向治疗当中得到获益；还有一个原因，有些患者除了有EGFR基因突变以外，他可能还同时合并有其他的伴随基因的突变，比如说TP53 或者RB1 这样的基因突变，那么这些基因突变可能会对这部分患者接受靶向治疗的疗效产生一定的影响。所以我们通过检测一些其他伴随基因，也能够更好地预测这部分患者接受靶向治疗的疗效，能够更好地指导他们下一步应当采取的治疗措施；还有一个重要的原因，就是有一些相对罕见的突变，比如说ALK的基因重排，比如说ROS1的基因重排等等。这些患者他们通过更多的位点的基因检测，如果筛选出这种相对少见的突变 ，相对罕见的突变 ，他们也能够从这些靶向治疗当中获益。所以我个人认为，目前在临床当中，除了EGFR的热点突变以外，我们还应该扩大我们检测的范围，我们还应该针对更多的基因进行分子检测。
吉因加：EGFR-TKIs治疗难免耐药，临床应如何为肺癌靶向治疗患者制定长远治疗计划？
卓明磊教授：EGFR的TKI的药物在经过一段时间的治疗之后，就往往会出现耐药。那么目前我们第一代的EGFR的靶向药物，他们的中位的有效期我们医学上称之为PFS，这个时间大概是在9到11个月。所以患者他们一旦出现耐药以后，往往就会比较有压力，他们可能会对下一步的治疗感到很多困惑。是这样，目前在临床上来讲，其实我们会告诉患者我们目前已经有了很多的药物来选择， 我们不仅有第一代的药物，现在甚至第二代第三代的药物都已经进入了我们国内的市场。所以我们有很多的信心，也有很多的选择来帮助我们的患者。在临床治疗过程当中的，我们会根据患者的具体的基因检测的结果，他的报告，我们来为患者量体裁衣，去选择他适合哪类的药物 ，而且我们会结合他整个身体的状态，他目前病情的程度我们给他选择一个最佳的合适治疗方案 。这样我们去争取最大限度去延长患者的时间，去提高他的生活质量。这是我们目前大家非常关注的一个问题。在这方面，很多的医生他们都有个人的经验，也是一个非常体现医生个人经验和个人水平的领域。
吉因加：您如何看待液体活检，什么情况下会推荐患者进行外周血检测？有必要同时送检组织和外周血吗？
卓明磊教授：目前我们认为液体活检是组织活检的一个有益的补充，也是一个非常重要的检测样本来源。因为我们目前认为，组织样本用于基因检测是目前的金标准，血液检测、液体活检都是一个补充。但是呢，有些情况下，比如说这个患者他无法提供足够的组织样本，或者说这个患者在有些情况下他原有的组织样本已经不足以做基因检测。这种情况下，我们往往会推荐患者采用液体活检，特别是血浆的标本去做基因检测。但是，有些时候，我们主张患者去做基因检测的时候，他的组织和血浆如果同时能够获得，我们是希望患者能够同时提供组织和血浆的样本。这主要是有两方面的考虑：一方面呢，我们如果去做组织的检测，有些情况下因为肿瘤异质性的问题可能会出现一些阴性的结果。但是这些病人有一少部分病人可能从血浆当中得到一些阳性的结果，那么他们同样可以从靶向治疗当中得到获益；另外一方面，有些时候我们去做多个基因的检测，我们需要去了解这些患者这种基因，我们有些时候需要了解患者肿瘤突变负荷的时候，我们对照血检测去除个体特有的基因突变，能够更好地筛出真正有价值的驱动基因突变。
吉因加：目前有多种检测技术应用于肿瘤基因检测（PCR、IHC、FISH及NGS），临床该如何选择？
卓明磊教授：目前在临床上应用的分子检测技术有很多，比如PCR的方法，比如说免疫组化的方法 ，还有我们现在新兴的二代测序的方法。不同的方法有他们各自的优势。但是呢，在临床应用当中，我们目前针对不同的biomarker会选择不同的检测方法。传统的检测方法，有些时候需要消耗比较多的样本量，而且会增加病人的时间成本。而NGS这种新的技术，一方面可以比较节省时间，可以提供非常准确可靠的基因突变的信息，另外一方面也能够更全面地涵盖病人多个基因的信息，所以对临床上应用价值是非常大的。但是对于液体活检的标本进行一些特殊基因的检测，比如说基因融合，在NGS方面仍然需要积累更多的数据。
吉因加：已有研究表明针对HER2突变/扩增的肺癌患者进行抗HER2治疗，可以获益，这对临床有何启示？您如何看待异癌同治？
卓明磊教授：“异癌同治”主要指的是针对不同的癌种进行分子检测，如果他们携带有相同的基因变异，那么采用同样的治疗方案在这些不同的癌种中都可以产生疗效。目前，抗HER2治疗从最初的乳腺癌治疗中得到充分验证，后来又推广到年轻胃癌的治疗，现在在肺癌领域也在进行有效积极的探索，所以我个人认为，“异病同治”现在不仅仅停留在理论阶段，事实上，它很可能成为我们未来治疗的趋势。那么对于不同癌种，我们进行基因检测，筛选出驱动基因，对于携带同款驱动基因的不同癌种很可能能够从同一类治疗药物中得到获益，这是未来的一个发展方向。